Usos de la Toxina Botulínica en la Odontología
Versatilidad de usos de la Toxina Botulínica
Actualmente, cuando escuchamos Toxina Botulínica lo asociamos con estética, limitando su empleo como Terapia de Rejuvenecimiento; lo cual es un mito, la Toxina Botulínica se emplea hoy día en muchos campos por Especialistas en Odontología, Oftalmología (Estrabismo), Medicina Veterinaria, Neurología (Parkinson, Trastornos de Movimiento), Fisioterapia, Dermatología, (disminución de las líneas de expresión, Hiperhidrosis, Hemiparalisis).
La Toxina Botulínica tipo A se ha convertido en el tratamiento de elección ante multitud de patologías relacionadas con alteraciones en la bioquímica de la acetilcolina. En la actualidad, esta toxina es uno de los tratamientos de elección para tratar ciertas patologías como las Distonías, Espasmo Hemifacial, Migrañas, tratamiento de Tortícolis, tratamiento de la Hipertrofia Maseterina, tratamiento de patologías de la articulación temporomandibular como las mialgias masticatorias, Luxación Recidivante de la Mandíbula, el Bruxismo, Sonrisa Gingival, Deglución Atípica (lengua protactil), Xialorrea (producción exagerada de saliva), Hiperhidrosis ( sudoración excesiva).
Un poco de historia de la Toxina Botulínica
La Toxina Botulínica ha existido por siglos, sin embargo, sus efectos benéficos solo se han considerado en época reciente. La bacteria bacillus botulinum fue identificada por primera vez en 1895 por Emile Pierre Van Ermengem. Posteriormente fue llamado Clostridiun utilizada actualmente. Desde mediados del siglo XX se están realizando multitud de ensayos de este tipo. La Toxina Botulínica A es la más utilizada en ensayos terapéuticos en humanos.
En 1920 Herman Sommer, aisló y purificó el compuesto como un precipitado ácido estable, el cual fue la base material para futuros estudios. Se cree que esta fue la primera Toxina Botulínica tipo A.
En 1946 Edward J. Schantz y col. Purificaron la Toxina Boutínica tipo A en su forma cristalina. En 1950 Vernon Brooks descubrió que la toxina tipo A, cuando se inyectaba en un músculo hiperactivo, bloqueaba la liberación de acetil colina de las terminales nerviosas motoras, induciendo así una parálisis del músculo inyectado, naciendo su uso terapéutico por primera vez.
En los años 60 y 70 Alan B. Scott de Smith-Kettlewell Eye Research Foundation probaron la Toxina Botulínica tipo A en micos y pudieron determinar que la droga podría ser efectiva en el manejo del Estrabismo. A partir de entonces se inició el estudio de la aplicación en humanos. Scott formó su propia compañía Oculinum, Inc. Para la comercialización del medicamento y en 1978 obtuvo permiso de la FDA para probar la toxina en humanos voluntarios.
En 1988 Wang Yinchum de China, como líder del equipo de investigación de Lanzou, recibió cepas originales purificadas en la Universidad de Wisconsin Estados Unidos. Después de extensos estudios, desarrolló la toxina, en forma cristalina con un alto grado de potencia, pureza y estabilidad.
En 1988 Allergan compró los derechos de distribución de la Toxina Botulínica tipo A, oculinum, y se responsabilizó de llevar a cabo ensayos clínicos del medicamento para demostrar la efectividad en otras indicaciones, incluyendo la distonía cervical.
En 1989 Oculinum recibió aprobación de la FDA para la venta en Estados Unidos como tratamiento del Estrabismo y el Blefaroespasmo asociado con Distonía. Poco tiempo después Allergan recibió aprobación para el cambio de nombre del producto a Botox. En 1993 el Ministerio de Salud de la China (MSCH) otorgó licencia piloto de producción.
En 2000 la FDA aprobó a la toxina para el tratamiento de Distonía Cervical en adultos para disminuir la severidad de la posición anormal de cabeza y el dolor de cuello asociado con esta enfermedad.
En 2002 la Toxina Botulínica es aprobado por la FDA para usarse en el tratamiento de las arrugas glabelares o las líneas del entrecejo, moderadas o severas, en hombres o mujeres adultos de 18 a 65 años. En el 2004 fue aprobado Botox como tratamiento para la Hiperhidrosis axilar severa primaria cuando no responde adecuadamente a los agentes tópicos.
¿Cómo se produce la Toxina?
Esta toxina es producida por una bacteria anaeróbica y Gram positiva, el Clostridium Botulinum de la que se conocen hasta 8 tipos inmunológicamente distintos, pero solo los tipos A, B y E se han vinculado al botulismo humano. La Toxina Botulínica representa la toxina biológica más potente de las conocidas hasta hoy.
El Costridium Botulinum se halla ampliamente distribuido por la naturaleza (en suelos, lodo de lagos o charcas y en la vegetación), por lo que los contenidos intestinales de peces, pájaros y mamíferos pueden contener este tipo de micro-organismo.
En la especie humana produce una enfermedad conocida como Botulismo, que no es una enfermedad infecciosa propiamente dicha, sino una intoxicación por ingestión de alimentos que contienen la toxina (es decir no se debe a la multiplicación en el conducto gastrointestinal de esta bacteria).
Su toxicidad está relacionada con su afinidad para con las células del sistema nervioso central. Se sabe que sus acciones farmacológicas están relacionadas con el bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones desmielinizadas de los nervios motores colinérgicos. Además, los estudios electrofisiológicos han demostrado que bloquea la liberación del transmisor de estas terminaciones.
El Botulismo humano se produce generalmente entre las dieciocho y las treinta y seis horas desde la ingestión del alimento contaminado, siendo sus primeros síntomas, debilidad, Vértigos, gran sequedad de la orofaringe, Náuseas y Vómitos; poco después aparecen signos neurológicos como alteraciones de la visión, dilatación pupilar, incapacidad para la deglución, dificultad para hablar, retención urinaria, debilidad generalizada de la musculatura esquelética y parálisis respiratoria. Hace no muchos años se encontró que la mortalidad de esta enfermedad era extraordinariamente elevada, pero en los últimos años se ha conseguido reducirla hasta una cifra en torno a un veinte por ciento. Afortunadamente son relativamente pocos los casos que se producen en el hombre, siendo mucho más frecuente en otras especies animales.
Tipos de Toxina Botulínica
Se conocen diversos tipos de Clostridium Botilinum, cada uno de los cuales produce una neurotoxina inmunológicamente distinta de las otras, tan potente que un microgramo contiene doscientas mil veces la dosis letal mínima para el ratón y es aproximadamente igual a la dosis letal para el hombre.
¿Cada cuanto tiempo de aplicarse la Toxina?
En la literatura encontramos que el efecto de esta sustancia tiene una duración entre 2 a 6 meses según la dosis, su grado de variación depende de la musculatura y resistencia al Botox por el desarrollo de anticuerpos debido a tratamientos previos. Se recomienda que el paciente espere por lo menos 3 meses entre aplicaciones, además que la resistencia al producto se minimiza al usar la menor dosis posible y al extender los intervalos entre sesiones.
Uso de la toxina en el Bruxismo
Poco se conoce sobre las causas del Bruxismo, por lo tanto, se considera una patología de origen multifactorial en la cual influirán factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y Alteraciones del Sueño; el grado de importancia de los diferentes factores varía con el tiempo y de un individuo a otro. No todos los individuos responden de igual manera a un mismo agente, el nivel de tolerancia está determinado por diferentes factores locales, sistémicos y psicológicos.
El Estrés Emocional puede influir en la función masticatoria, principalmente en los músculos masticatorios y especialmente a nivel del músculo masetero. Los centros emocionales del cerebro pueden tener implicación en la función muscular. El Estrés se considera como una forma de energía, que se libera mediante dos mecanismos; mediante liberación externa: gritar, llorar, insultar, lanzar objetos, etc.; o mediante liberación interna: trastornos psicofisiológicos y otros como Úlcera Gástrica, Colitis, Asma, Cefaleas, aumento de espasmos musculares de cabeza y cuello, y Bruxismo.
Los pacientes bruxómanos se dividen básicamente en dos tipos: los de apretamiento y los de frotamiento. Los bruxómanos de apretamiento producen contracción muscular isotónica en una posición oclusal determinada; los bruxómanos de frotamiento friccionan los dientes, por lo tanto, produce contracción y relajación de los músculos de manera alternada; en cuanto al tiempo que el que bruxan se dividen en diurnos y nocturnos; ambos pueden ser de apretamiento o de frotamiento; existen también quienes son bruxómanos diurnos y nocturnos.
El mecanismo del Bruxismo actúa de manera inconsciente debido a que el sistema de protección, sea este propioceptivo, de vigilancia del dolor, o el de control neuromuscular, se encuentra aletargado, apaciguado o simplemente no funciona.
Para el tratamiento del bruxismo es importante identificar el factor etiológico principal, hacia el cual se debe enfocar la terapia inicial. Si existen desarreglos o desarmonías oclusales, deben ser corregidas; además, puede existir hiperactividad muscular que se debe tratar con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares, o con terapia física de frío y calor intercalados; también se puede estabilizar la musculatura, la oclusión y la articulación temporomandibular mediante una placa neuromiorrelajante. Algunas terapias alternas como Hipnosis, Relajación y Acupuntura también han sido utilizadas.
Al desarrollarse el bruxismo, los pacientes asumen diferentes patrones inconscientes de organización muscular y esquelética. Se ha reportado la Toxina Botulínica para el tratamiento de desórdenes de la articulación temporomandibular, obteniendo mejoría en la sintomatología estadísticamente significativa.
La Toxina Botulínica tipo A se ha utilizado como manejo conservador de la hipertrofia de músculos maseteros, encontrando a esta toxina segura y una alternativa para su manejo.
Mandel y Tharakan reportaron la utilización de la Toxina Botulínica A para el manejo de hipertrofia unilateral de maseteros, con buenos resultados.
Pidcock et al, reportaron el uso de Toxina Botulínica A para tratar bruxismo severo postraumático, obteniendo la supresión del Bruxismo 4 meses después de iniciado el tratamiento, en un niño menor de 7 años, quien sufrió un aumento agudo de la presión intracraneana.
Aplicación de la Toxina Botulínica
Se aplica la toxina de manera no quirúrgica mediante inyección en el músculo, con una jeringa de insulina. El dolor es mínimo debido a la aguja y la dosis pequeña. La duración del tratamiento depende del sitio y el número de puntos de inyección. Usualmente es un procedimiento corto de aproximadamente 15 minutos. La piel del área a tratar debe estar libre de infección y se debe realizar una cuidadosa limpieza. En muchos casos se aplica bajo control con Electromiografía. Se puede colocar en pacientes especiales, bajo anestesia general; en glándulas salivales se puede guiar su aplicación con Ecografía y colocar antes anestésicos tópicos. Se recomienda precaución, para no colocarla dentro de un vaso sanguíneo. La cantidad a aplicar depende del área a tratar.
Efectos colaterales de la Toxina Botulínica
El uso excesivo y descontrolado de la Toxina Botulínica ocasiona dolor localizado, síntomas de una gripe, dolor de cabeza y malestar estomacal.
El efecto más importante es el Botulismo, el cual tiene síntomas como dificultad al deglutir y hablar, debilidad progresiva, acompañada de parálisis, Vómitos y Náuseas, Dolor Abdominal, dificultad respiratoria, generalmente no presenta Fiebre, en algunos casos se puede ver Estreñimiento. Estos síntomas suelen aparecer en un lapso de hasta 36 horas después de ingresada la toxina al organismo.
Reacciones Adversas
Las reacciones adversas más frecuentemente reportadas son Disfagia, infección respiratoria superior, dolor de cuello y Cefalea. Hay reportes de casos raros de Disfagia lo suficientemente severa como para requerir la colocación de tubo gástrico. Las reacciones adversas ocurren dentro de la primera semana luego de la inyección del medicamento y generalmente son transitorias, aunque pueden durar algunos meses. En el sitio de inyección puede haber dolor y debilidad localizada. Puede haber debilidad de los músculos adyacentes por propagación de la toxina. Esta se debe administrar con precaución en presencia de otros desórdenes neurológicos o si se está ingiriendo antibióticos aminoglicósidos u otros medicamentos que interfieran con las transmisiones neuromusculares. El antídoto para cualquier reacción adversa es la hialuronidasa.