¿Qué es el Pie Diabético? Conoce todo sobre este padecimiento

La Diabetes Mellitus (DM), es una enfermedad que se caracteriza por niveles elevados de glucosa en la sangre. Constituye un problema sanitario importante, no sólo por su elevada prevalencia sino también por su considerable impacto socioeconómico. Una de las complicaciones más graves que puede producir es el Pie Diabético

 

 

¿Qué es el Pie Diabético?

 

Una de las complicaciones más graves que produce la diabetes se da a nivel del pie: el denominado Pie Diabético (PD). La Organización Mundial de la Salud (OMS), define este padecimiento como una entidad con un potencial riesgo, para sufrir consecuencias patológicas tales como: una infección, la Ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos asociadas con anormalidades neurológicas; varios grados de enfermedad vascular periférica y/o complicaciones metabólicas de la Diabetes en las extremidades inferiores.

 

Cabe mencionar que hasta el 50% de las amputaciones y las Úlceras en los pies pueden ser prevenidas por medio de una educación e identificación efectivas. Para comprender la fisiopatología de las Úlceras de los Pies, es esencial que el Especialista de la salud conozca la biomecánica del pie y su papel en la marcha.

 

La marcha es un conjunto de eventos que requieren el movimiento del pie en tres planos y el control de múltiples ejes que le permiten completar la deambulación. La primera acción para caminar consiste en el apoyo del talón, que es cuando el calcáneo lateral hace contacto con el suelo y los músculos, tendones y ligamentos se relajan, proporcionando una absorción óptima de energía. La segunda acción, es cuando el pie está plano y es capaz de adaptarse a un terreno desnivelado, manteniendo el equilibrio. Y la tercera acción, se da cuando se eleva el talón, los dedos se presionan hacia el piso y el calcáneo se eleva. En este momento, el pie rota y los músculos, tendones y ligamentos, se tensionan y el pie recupera su arco.

 

Además, varias fuerzas externas e internas afectan también la función del pie. La combinación del peso corporal, empujando hacia abajo, y la fuerza reactiva del piso que empuja hacia arriba, crea unas fuerzas compresivas y de fricción.

 

Artropatía de Charcot en el pie diabético

 

El Pie de Charcot (Artropatía de Charcot, Osteoartropatía Neuropática), se puede definir como una condición no infecciosa y progresiva, que afecta una o varias articulaciones del pie: tobillo, mediotarsal, tarsometatarsal o a nivel de la falange metatarsal. Es una complicación prevenible y que se presenta en los pacientes con DM y Neuropatía Periférica, aunque también se puede presentar en pacientes con otro tipo de trastornos neuropáticos como la Lepra, la Sífilis en estadio final; el Meningomielocele; el alcoholismo crónico y la Lesión Medular, entre otros. Se caracteriza por la Luxación de la(s) articulación(es), Fracturas patológicas y destrucción severa de la arquitectura del pie. Estos cambios se asocian estrechamente con Neuropatía Periférica.

 

De manera casi uniforme, el trauma repetitivo que se produce en una extremidad neuropática, precipita una cascada de eventos que lleva a la destrucción de la articulación. Por tanto, la Osteoartropatía puede resultar en una deformidad debilitante con posterior ulceración e incluso amputación. Una vez se desarrolla el pie de Charcot, la morbilidad del pie es permanente y progresiva, reduciendo su calidad de vida, capacidad para caminar, trabajar y usar calzado normal.

 

En la mayoría de los casos, no se requiere de estudios imagenológicos adicionales para poder realizar un diagnóstico correcto. La inmovilización y la reducción del esfuerzo en el pie son consideradas las principales vías de tratamiento de la artropatía aguda de Charcot. Cuando existen ulceraciones profundas o infectadas se requiere de desbridamientos frecuentes y tratamiento antibiótico adecuado.

 

La inestabilidad, deformidad importante, ulceración recurrente por presencia de prominencias óseas y la destrucción progresiva pese a la inmovilización y la reducción del esfuerzo en el pie, son las principales indicaciones para realizar intervenciones quirúrgicas.

 

Etiología y factores de riesgo

 

Existen numerosos factores que pueden favorecer el desarrollo de una Úlcera plantar en el paciente diabético. Los dos mecanismos causales más importantes son la Neuropatía y la Angiopatía; mientras que las lesiones traumáticas, son con frecuencia eventos que precipitan la formación de una herida aguda. Si se actúa en alguno de estos factores, es posible que se prevenga una Úlcera Plantar o se restaure la piel, una vez la Úlcera ya ha hecho su aparición.

 

• Neuropatía: entre el 60% y el 70% de los pacientes diabéticos, tienen alguna forma de Neuropatía. Las formas más comunes son la Polineuropatía Simétrica Distal, Tránsito Esofágico Retardado, Síndrome del Túnel del Carpo y Disfunción Eréctil. La Polineuropatía Simétrica Distal con una distribución en "botas", es el tipo de Neuropatía que predispone con mayor frecuencia a la Ulceración del(os) pie(s)

 

El riesgo para desarrollar una Úlcera plantar es siete veces mayor ante la presencia de esta condición crónica, cuya frecuencia aumenta a medida que la Diabetes progresa. En pacientes con Neuropatía Simétrica Distal, los nervios autonómicos, sensoriales y motores están afectados.

 

Las fibras nerviosas pequeñas son las primeras que se dañan, produciendo una pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. Posteriormente, el daño de las fibras nerviosas grandes, lleva a la pérdida de la sensibilidad vibratoria y de superficie. Como resultado de este daño, los pacientes diabéticos no perciben las lesiones que les ocurren en los pies y que son causadas por traumas agudos, repetitivos o cuerpos extraños (término conocido como "pérdida de la sensación protectora"). La Neuropatía motora produce atrofia y debilidad en los músculos del pie, con pérdida de la función estabilizadora de las articulaciones interfalángicas y metatarsofalángicas. Existe una contracción dinámica de los extensores y flexores largos del pie que llevan a una protrusión de las cabezas metatarsales, una condición reconocida con el nombre de "dedos en garra o martillo".

 

La Neuropatía autonómica involucra el daño de las fibras nerviosas postganglionares que inervan las glándulas sudoríparas, lo que lleva a una disminución o a la ausencia de transpiración y como consecuencia a una resequedad extrema del pie y a la formación de fisuras o grietas que pueden actuar como puntos de entrada de infecciones. La Neuropatía autonómica también causa el deterioro severo de la microcirculación del pie.

 

• Enfermedad Vascular: la Angiopatía Diabética es una forma de Ateroesclerosis que afecta a los pacientes con Diabetes. La Enfermedad Vascular periférica es entre 2.5 a 6 veces más frecuente en los pacientes diabéticos y su frecuencia aumenta a medida que la Diabetes progresa. Aquellos pacientes, con otros factores de riesgo para Ateroesclerosis, como Hipertensión Arterial, tabaquismo y Dislipidemia, tienen un riesgo mayor y su tasa de mortalidad es más elevada. La Enfermedad Vascular causada por la Diabetes afecta los vasos más distales

 

• Aumento de la presión plantar. Los trastornos motores producen deformidades en el pie de los pacientes diabéticos. Los dedos en martillo llevan a aumentar la presión plantar en ciertas áreas bajo los dedos y las cabezas de los metatarsos. Además, la movilidad articular limitada causada por la Neuropatía motora también contribuye con un incremento en la presión plantar

 

• Formación de callos. Los cambios en la biomecánica de la función del pie producen un aumento de la presión y fricción en ciertas áreas cuando se está caminando, lo que desencadena eventualmente la formación de un cuerno o callo (lesión cutánea hiperqueratósica) y posteriormente llegar a asociarse con el desarrollo de una Úlcera

 

Presentación, examen clínico y clasificación del riesgo del pie diabético

 

La evaluación clínica de los pacientes con Pie Diabético incluye una historia clínica detallada, acerca de la duración de la Diabetes Mellitus; la presencia de otras complicaciones relacionadas con la misma, como la Nefropatía y la Retinopatía; enfermedades concomitantes; factores de riesgo como el tabaquismo, el incremento de los niveles de lípidos en la sangre y la Hipertensión Arterial, entre otros.

 

El antecedente de problemas de sensibilidad, adormecimiento, disminución o ausencia en la sudoración de la extremidad, entre otros, sugiere la existencia de una Neuropatía Periférica. La presencia de malestar, Calambres o claudicación intermitente (dolor muscular intenso en las piernas luego de iniciada la marcha), pueden sugerir una Enfermedad Vascular Periférica. El dolor típico de Isquemia, puede no aparecer en pacientes diabéticos que tienen Neuropatía Periférica. Si el paciente, está con Fiebre u otros síntomas constitucionales se abre la posibilidad a una infección local o sistémica.

 

Historia global	Historia específica del pie	Historia de la herida/úlcera
• Duración de la diabetes • Manejo/control de la glucemia • Evaluaciones cardiovasculares, renales (diálisis o trasplante renal) y oftálmicas	• Actividad diaria • Tipo de calzado que usa • Exposición a químicos	• Localización • Duración • Evento o trauma que la inició • Recurrencias • Infecciones • Hospitalizaciones

 

 

El examen físico de los pacientes con Pie Diabético incluye una inspección apropiada de las dos extremidades inferiores, la cual se debe realizar sistemáticamente desde el dorso, la planta, el borde lateral, el borde medial, el talón, las áreas interdigitales y maleolares.

 

Posteriormente se deben realizar pruebas específicas para evaluar el sistema vascular; el neurológico; el músculo-esquelético y el cutáneo de esta zona del cuerpo, así como el tipo de calzado que se está utilizando. Todas las personas con DM deben ser examinadas al menos una vez por año, para buscar posibles problemas en los pies. Los pacientes con factor(es) de riesgo demostrado(s) se deben examinar más frecuentemente (entre cada uno a seis meses).

 

• Examen vascular
  • Palpación de los pulsos periféricos (pedio, tibial posterior, poplíteo, femoral)
  • Tiempo de llenado capilar (normal ≤ 3 segundos)
  • Tiempo de llenado venoso (normal ≤ 20 segundos).
  • Cambios en la coloración (cianosis, eritema, palidez)
  • Presencia de Edema
  • Gradiente de temperatura
  • Cambios de la piel compatibles Isquemia, palidez, atrofia de la piel y las uñas, disminución de la cantidad de vello en la extremidad

 

• -Examen neurológico
  • Percepción de la vibración (con diapasón de 128 MHz)
  • Presión (con monofilamentos) y roce (con una mota de algodón) ligeros de la piel
  • Discriminación en dos puntos
  • Presencia de dolor (con pinchazos superficiales sin penetrar la piel)
  • Percepción de la temperatura (frío y caliente)
  • Reflejos tendinosos profundos (tobillo, rodilla)

 

• Examen músculo-esquelético
  • Deformidades
  • Presencia de amputaciones
  • Movilidad limitada de la articulación
  • Contracturas de los ligamentos
  • Evaluación de la marcha
  • Fuerza de los músculos: pasiva y activa y soportando o no el peso del cuerpo
  • Atrofia de los músculos de la extremidad

 

• Examen dermatológico
  • Apariencia de la piel: color, textura, elasticidad, calidad, resequedad, presencia o ausencia de ampollas
  • Callos, cuernos
  • Fisuras
  • Apariencia de las uñas (coloración, fragilidad, deformidades, grosor, tipo de crecimiento, presencia de infección a nivel periungueal)
  • Presencia o ausencia de vello
  • Ulceración, Gangrena, infección. Anotar la localización, tamaño, profundidad, presencia o no de sonido crepitante, secreción purulenta con mal olor
  • Lesiones entre los dedos
  • Valorar si existe signos/síntomas de hongos en los pies

 

• - Evaluación del calzado
  • ​Tipo de calzado y medias
  • Ajuste apropiado o no del zapato al pie
  • Cuerpos extraños dentro del zapato o las medias
  • Uso de plantillas u órtesis (dispositivo externo)

 

Prevención

 

La prevención de las complicaciones del PD se inicia con la identificación de los pacientes de alto riesgo. Los programas de tamizaje del PD han acreditado ser eficientes.

 

Los fundamentos del tamizaje involucran la identificación de cuatro elementos a saber:

 

• Antecedente de enfermedad o realización de procedimientos en la extremidad inferior (ulceración, amputación, bypass, artropatía de Charcot, entre otros)
• Neuropatía Sensorial
• Enfermedad Arterial Periférica
• Movilidad articular limitada o deformidad estructural del pie y tobillo

 

El documento de consenso, desarrollado por el Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF, siglas en inglés), es uno de los sistemas más utilizados para clasificar la probabilidad de sufrir esta condición. El riesgo de úlceras y amputaciones en la extremidad inferior aumenta a medida que el paciente avanza en las categorías de riesgo subsecuentes. Es decir, que los pacientes que se encuentran en la categoría de riesgo tres, tienen una probabilidad 50 veces mayor de tener una úlcera en los próximos años y 36 veces más, de tener una amputación que los pacientes sin neuropatía o enfermedad arterial periférica.

 

• Grupo 0 de riesgo
  • ​Sin Neuropatía
  • Sin Enfermedad Arterial Periférica
  • Sin deformidad del pie o movilidad articular limitada

 

• Grupo 1 de riesgo
  • Neuropatía Periférica
  • Sin enfermedad arterial periférica
  • Sin deformidad del pie o movilidad articular limitada

 

• Grupo 2 de riesgo
  • Neuropatía Periférica y deformidad del pie o movilidad articular limitada y/o Enfermedad Arterial Periférica
• Grupo 3 de riesgo
  • Antecedente de Úlcera, Amputación o Artropatía de Charcot

 

 

 

 

Diagnóstico

 

Algunas de las pruebas más específicas que se requieren durante la evaluación del Pie Diabético incluyen:

 

• La percepción del umbral de vibración que se puede valorar con un diapasón de 128 Mhz. Primero se debe preguntar al paciente si siente la vibración del diapasón en una parte normal del cuerpo. Por ejemplo: colocar el diapasón frente a la prominencia ósea de la muñeca, la clavícula, etc. y luego, aplicar la prueba en el área afectada (en el primer dedo del pie, en el tobillo). Se le debe preguntar al paciente si la vibración es la misma en la parte normal frente a la parte afectada o si es menor

• Sensación protectora. Se evalúa con el monofilamento de Semmes-Weinstein con el que se ejerce una presión de 10 g. Primero se realiza en la palma, codo o frente del paciente y luego se prueba en la planta del pie. La pérdida de sensación en más de tres áreas se interpreta como pie de alto riesgo
  • ​ Prueba de sensación protectora​

    •  

      Aplicación de los monofilamentos

    • Sitios para evaluar con el monofilamento

 

 

 

Índice tobillo/brazo. Este examen da una idea de la perfusión de la extremidad inferior. La medición de las presiones del tobillo requiere de un Esfigmomanómetro y un Doppler portátil de onda continua, para comparar con la presión del brazo. Se registra el promedio de la presión sistólica más alta.

 

 

Otras pruebas diagnósticas

 

Las pruebas diagnósticas deben ser realizadas por un Especialista e incluyen exámenes de laboratorio (Por ej. cuadro hemático completo, niveles de hemoglobina glucosilada y glucemia, velocidad de sedimentación eritrocitaria, proteína C reactiva), estudios imagenológicos (Por ej. radiografías simples, resonancia magnética) y exploración del estado vascular (Por ej. Doppler arterial, presión absoluta del dedo del pie, mediciones transcutáneas de oxígeno y arteriografía, entre otros).

Medicina Familiar en Bucaramanga