El debate sobre el PSA continúa: ventajas e inconvenientes
La recomendación de realizar el PSA (Antígeno Prostático Específico) a todos los varones mayores de 50 años para el screening o detección precoz del Cáncer de Próstata está siendo cada vez más cuestionada
Este marcador, que se utiliza desde hace más de 20 años en la práctica clínica, se ha convertido en una analítica rutinaria en las consultas de los Urólogos.
Realizar o no un diagnóstico precoz del Cáncer de Próstata
Existen una serie de razones a favor del diagnóstico precoz. Indudablemente, el más significativo es que el Cáncer de Próstata es el tumor más frecuente en el hombre, y que el tratamiento precoz del Tumor aumenta la supervivencia. Un 9% de los hombres mayores de 50 años padecerán un Cáncer de Próstata (CaP), pero tan sólo un 3% morirán como consecuencia del mismo.
Para detectarlo precozmente se recomienda la realización de un Tacto Rectal y especialmente el PSA. Antes de la era del PSA, sólo un 30% de los tumores eran diagnosticados en una fase precoz, es decir, eran tumores localizados y potencialmente curables. Desde la introducción del PSA estos porcentajes han cambiado radicalmente, y ahora la mayoría de los tumores son diagnosticados cuando están localizados.
La contrapartida es que muchos pacientes son sometidos a Biopsias de Próstata innecesarias sin siquiera tener un tumor, y de los que lo tienen, el 50% no tienen relevancia clínica, es decir, están sobrediagnosticados y sobretratados. Esto supone la probabilidad de efectos secundarios como consecuencia del tratamiento, en especial dos; la Impotencia y la Incontinencia, en un porcentaje considerable de pacientes con un Tumor con un buen pronóstico del que no van a fallecer sean tratados o no.
Por tanto, los inconvenientes principales del PSA son que no es marcador específico de Cáncer de Próstata, y que no permite diferenciar los tumores que son agresivos, que pueden arriesgar la vida del paciente, de los que no lo son.
¿Disminuye la cuantificación del PSA la mortalidad del CaP?
Pese a la amplia utilización del PSA y de las incontables publicaciones en la literatura científica, no se dispone de evidencias directas que acreditaran el diagnóstico precoz del Cáncer de Próstata. Para ello eran necesarios estudios a largo plazo (superior a una década de seguimiento) con una gran cantidad de pacientes, en los que se comparara la mortalidad por CaP en pacientes que han sido sometidos a screening o diagnóstico precoz frente a pacientes no sometidos (grupo control). En el 2009 se publicaron dos estudios, uno americano (PLCO) con cerca de 80.000 pacientes y otro europeo (ERSPC) que abarcó a más de 150.000, que pretendían dar respuesta a esta cuestión. No obstante, los resultados no han clarificado definitivamente la situación.
De esta forma, el estudio americano no halló diferencias en la supervivencia entre los dos grupos, aunque como crítica, un 40% de los pacientes del grupo control fueron sometidos en algún momento a determinaciones del PSA, por lo que este “sesgo de contaminación” pone en duda la autenticidad de los resultados.
El estudio europeo, con más pacientes, sí que indica, a 9 años de seguimiento, una disminución del riesgo de morir por CaP del 20%. Sin embargo, para prevenir un fallecimiento por CaP, se necesitó testar a 1.410 varones y diagnosticar y tratar a 48.
Sirva como ejemplo que, en el Cáncer de Mama, para prevenir una muerte es imprescindible testar a 1.000 mujeres y diagnosticar y tratar a 10. Con más años de seguimiento, los resultados publicados recientemente son mejores, en especial en un grupo de pacientes suecos, lo que sustenta todavía más el razonamiento de los que están a favor del diagnóstico precoz.
El por qué seguir usando el PSA
Pese a las dudas, el PSA continúa siendo la prueba más eficaz que existe para detectar el Cáncer de Próstata y para su seguimiento cuando ya se ha diagnosticado. La clave está en su utilización racional, en cómo y a quién solicitarlo, y en una interpretación apropiada de sus valores. Su generalización ha llevado a que sistemáticamente se determine a todos los hombres que acuden a una consulta, tengan la edad que tengan y sin especificarles los peligros y beneficios de dicho análisis.
Lo ideal es explicar al paciente los objetivos de su cuantificación, con sus pros y contras y, si se determina, racionalizar su uso. De esta forma, no se debe efectuar o se debe dejar de determinar en hombres mayores de 70 o 75 años, o en cualquier caso en pacientes con una expectativa de vida menor de 10 años, ya que en estos casos las ventajas de detectar un tumor son pocas.
Tampoco es necesario en muchos casos cuantificarlo cada año, dado que en los pacientes que tienen valores menores a uno el riesgo que desarrollen un tumor es prácticamente nulo. Por lo tanto, a la espera de que aparezca algún marcador o prueba mejor, el PSA va a seguir utilizándose, la clave está en realizarlo bien.