Dolor de Espalda y Lesiones Musculares, ¿Qué alternativas de tratamiento existen?
Dolor de Espalda y otras lesiones
Hoy en día no se concibe sólo el tratamiento del Dolor Muscular sin un adecuado manejo de Rehabilitación. Según los Especialistas, el problema es complejo, integrando muchos tipos diferentes de dolor, incluyendo el dolor de cuello, Dolor de Espalda, dolor en extremidades y Dolor Crónico generalizado.
Las Lesiones Musculares indirectas ocurren predominantemente en músculos bi-articulares, de acción excéntrica, con alta proporción de fibras tipo II y por lo general, cercanas a la unión músculo-tendinosa. Los músculos afectados con mayor frecuencia son: multífidos de la espalda y cervical, recto femoral, gemelo medial, isquiotibiales y aductores. Menos frecuentes son: pared abdominal, glúteos, pectoral, músculos del brazo y antebrazo.
Tipos de Lesiones Musculares, síntomas y diagnóstico
La mayoría de la patología muscular es de origen traumático y relacionada con la actividad deportiva o laboral; o incluso en casa o en la simple marcha forzada. El diagnóstico y evaluación inicial sigue siendo clínico; sin embargo, el rápido desarrollo tecnológico del Ultrasonido (US) y de la Resonancia Magnética (RM), ha modificado el enfoque diagnóstico y terapéutico, aquí daré la clasificación acorde al daño muscular y el tratamiento más ampliamente aceptado.
Distensión Muscular (grado I) que ocurre cuando un músculo es elongado hasta su límite máximo. El paciente refiere dolor severo sin determinar un punto preciso de mayor sensibilidad y clínicamente es indistinguible de un Calambre Muscular. Anatómicamente, estas lesiones son microscópicas, comprometiendo menos del 5% del espesor total del músculo. Se forman pequeñas cavidades líquidas serohemáticas que llenan el vacío que dejan las zonas de retracción miofibrilar consecutivas a la microrotura, que pueden estar rodeadas por edema muscular. Son de difícil diagnóstico ecográfico por su pequeño tamaño.
Desgarro parcial (grado II) es una lesión más extensa en que el músculo es elongado más allá del límite máximo de su elasticidad y compromete más del 5% del espesor. En el momento de la lesión el paciente refiere un chasquido acompañado de la aparición súbita de dolor focal. Cuando el músculo está ubicado superficialmente, puede desarrollarse además equimosis. El diagnóstico ecográfico se basa en la aparición de una zona de discontinuidad con disrupción de los septos fibroadiposos, siendo posible identificar una hendidura entre las fibras, ocupada por un hematoma.
El Desgarro completo (grado III) compromete el vientre completo del músculo, con una separación completa de los cabos por retracción de éstos con interposición de un hematoma. La presencia de equimosis es más común que en la rotura parcial y puede existir un defecto palpable en el examen físico.
Manejo de Rehabilitación: se calcula que más del 90% de los tratamientos de las Lesiones Deportivas son efectuadas por los propios pacientes lesionados.
Formas de tratamiento para las Lesiones Musculares
La Crioterapia consiste en la a aplicación de frío (normalmente en forma de hielo o “hielo químico”) a los tejidos corporales con el propósito de aliviar el dolor y reducir la hinchazón. El hielo debe aplicarse inmediatamente después de haber sufrido una Lesión. El uso típico incluye aplicaciones cada hora de 10 - 15 minutos de duración. El hielo es simple, barato y muy efectivo. Como ya se dijo debe colocarse el hielo un mínimo de 15 minutos, pero nunca más de 20. El tratamiento es más efectivo cuando se hace inmediatamente después de las duchas de contraste. Una vez colocado el hielo en la zona afectada, realizar estiramientos de dicha zona para favorecer el efecto del frío.
Elevación de Piernas. Utilizada para prevenir la presión hidrostática o columnar después de haber pasado un largo día de pie o entrenando. Para mayor efectividad, elevar las piernas durante unos 20 minutos, manteniéndolas perpendiculares al suelo mientras nos mantenemos apoyados sobre la espalda.
El Calor local se prefiere a usar calor cuando hayan pasado de 48 a 72 horas de una lesión, y entonces sólo durante 10 - 15 minutos unidos a un estiramiento activo de ese grupo muscular, seguidos de 10 a 15 minutos de hielo y estiramiento de la zona afectada.
Criocinética. La terapia de la Críocinética es muy beneficiosa para reducir los tejidos contraídos o rígidos, a la vez que hace eliminar los subproductos metabólicos inducidos por la Lesión Muscular.
La Inmovilización es frecuente en los desgarros II o III colocar inmovilizadores; en los servicios de urgencias se utilizan férulas o yesos parciales para evitar la movilización de la articulación que mueve el músculo comprometido evitando el uso de esta extremidad mediante muletas. Éstas se utilizan por dos a tres semanas para lograr que el músculo sane, posteriormente se inicia un plan progresivo de estiramientos, previos medios físicos en general calor, aunque algunas Fisioterapeutas prefieren el contraste frío-calor, el tanque de remolino, o baños contrastantes. Si el paciente continúa con dolor se le sugiere aún el uso de muletas, progresando al bastón en uno o dos meses acorde al grado de daño muscular.
La Cirugía se practica solo en casos de desgarro GIII, se debe discutir, ojalá en junta médica, si realmente el paciente necesitaría una intervención quirúrgica.
La mayoría de pacientes se recuperan con los tratamientos antes mencionados. Medidas de seguimiento y recomendaciones el Especialista tratante debe indicar al paciente el regreso progresivo, lento, a sus actividades de la vida diaria, laborales y deportivas, si las tenía.
En cuanto a la actividad deportiva, hacer recomendaciones de estiramiento, calistenia e indicar cómo debe reincorporarse a un deporte específico, ojalá con la asesoría del Médico Deportólogo. En cuanto a la actividad laboral, ver la situación de puesto de trabajo para saber si necesita alguna intervención, ojalá con la colaboración del médico de Salud Ocupacional. Estas medidas son muy importantes para evitar la recidiva de la Lesión Muscular y evitar su cronicidad, ya que ésta es de muy difícil tratamiento.
Diagnóstico correcto y tratamiento
En la consulta llegan pacientes aquejando dolores que interfieren con su vida diaria personal, laboral, familiar e incluso los despiertan en la noche, llevando al famoso círculo de dolor, Trastorno de Sueño y mayor dolor. En la experiencia de muchos grupos a nivel mundial, sólo un enfoque multidisciplinario puede ayudar a que ellos mejoren en sus actividades con los siguientes enfoques:
1. Diagnóstico preciso: Las causas que pueden estar llevando al Dolor Muscular Crónico son múltiples. Una correcta Anamnesis nos ayudará a fijar la causa más probable del dolor del paciente. Las causas más comunes son:
a. Secuelas de lesión o trauma, tales como los desgarros y Distensión Muscular
b. Sobrecarga: usar demasiado el músculo, con excesiva frecuencia, sea en actividad deportiva o laboral
c. Tensión o Estrés laboral, familiar o personal, Trastornos del Sueño, éste último poco interrogado por los médicos
d. Lesión Antropométrica: Escoliosis, Disgenesias óseas, Displasias Musculares, etc.
e. Medicamentos, como: IECA y estatinas
f. Enfermedades Reumatológicas: Dermatomiositis, polimiosítis, LES, polimialgia reumática, etc.
g. Desequilibrio electrolítico, como en el caso de muy poco potasio o calcio
h. Fibromialgia
i. Infecciones, incluyendo: Enfermedad de Lyme, malaria crónica, absceso en el músculo, polio, triquinosis (áscaris).
j. Rabdomiólisis
k. Otras
Ante duda del diagnóstico es importante solicitar la valoración de medicina interna, reumatología, fisiatría, neurología, infectología, psiquiatría, salud ocupacional, medicina laboral, ortopedia, etc., según sea el caso.
2. Manejo medicamentoso: Es la mayor queja del paciente, ya que en general ha experimentado la mayor parte de medicamentos de la escala analgésica; desafortunadamente, muchos de ellos tienen efectos colaterales dispépticos o psicotrópicos que interfieren con el manejo adecuado de su analgesia. Sólo un detallado interrogatorio con el paciente nos mostrará realmente qué analgésicos manejar.
3. Fisioterapia: No hay duda que en Dolor Crónico un apoyo muy grande lo dan los medios físicos (Crioterapia, calor), el manejo de estiramientos, fortalecimientos y otras movilizaciones, el masaje con máquina o manual y otras modalidades. Los Especialistas recomiendan a sus pacientes tomar ciclos de Fisioterapia dos veces o tres veces a la semana de 10 sesiones; luego de aprender el plan casero, se sigue al paciente para ver si está llevando las rutinas aprendidas al menos dos veces a la semana.
4. Valoración psico-social: La valoración por parte de Psicología y Psiquiatría es un gran baluarte en el manejo del paciente con Dolor Muscular Crónico; también la interacción con el médico tratante. Desafortunadamente, los sistemas de salud tanto de causa externa como interna han dificultado la buena relación médico-paciente, por lo que los problemas que vive el paciente en su vida personal, familiar, laboral y espiritual, no se exploran y a veces allí se localiza el origen del dolor. Ver, por ejemplo, un Duelo no resuelto, separaciones, acoso laboral, enfrentamientos equivocados al Estrés, etc. Un tópico muy importante es el manejo del sueño, el cual también se descuida. Es necesario profundizar y usar la herramienta de análisis de sueño para poder hacer intervenciones objetivas.
5. Infiltraciones: Han surgido, además de las tradicionales con metilprednisolona o triamcinolona, manejos con procaína (Terapia neural), proloterapia (uso de otras sustancias como glucosa al 50%), incluso en la medicina tradicional china se usa aire inyectado a estas áreas. Personalmente he usado los corticoides y procaína con mejoría por tres a cuatro meses en el 70% a 80% de los pacientes, usando bajas dosis y agujas de bajo calibre.
6. Intervención en el ámbito laboral: Hoy en día contamos con equipos completos de intervención en el ámbito de la Medicina Laboral y la Salud Ocupacional, por lo que su intervención es muy bien recibida, ya que forma parte de la calidad de vida del paciente.
7. Actividad deportiva y recreativa: Dependiendo de la zona afectada se modificará la actividad deportiva, sugiriendo la Interconsulta al médico deportólogo. De todos modos, en el consultorio se pueden aconsejar actividades deportivas recreativas por 30 minutos dos veces a la semana, previo plan de calistenia y estiramientos por diez minutos, explicando al paciente cómo realizarlos. Un ejemplo podría ser: si es un problema lumbar crónico, yo recomiendo la caminata suave dos veces a la semana por 30 minutos, previos estiramientos en sedente; también si al paciente le agrada usar la piscina, en especial usar jacuzzi, baños de sauna y turco.